Orthopädie und Unfallchirurgie

Die Wirbelsäule

Die Wirbelsäule

Die Wirbelsäule ist der zentrale Träger des Körpers und hat zudem eine Stützfunktion und bildet das Grundgerüst unseres Körpers. Sie ermöglicht mit dem Becken, den Gelenken und den Extremitäten die aufrechte Haltung und gewährleistet die Beweglichkeit des Rumpfes vom Nacken bis zum Becken. Sie stabilisiert mit Muskeln und Bändern unsere Haltung. Sie schützt das Rückenmark und Nervenwurzeln im Wirbelkanal und besitzt eine Dämpfungsfunktion durch die Bandscheiben, welche zwischen den Wirbelkörpern integriert sind.

Die Wirbelsäule besteht aus 25 Bewegungssegmenten und 23 Bandscheiben. Sechs Bandsysteme sorgen für die Stabilität der Wirbelsäule. Insgesamt treten 31 paarige Nervenwurzeln, die dem Rückenmark entspringen, durch die Zwischenwirbellöcher in den Körper aus. Die kleinen Wirbelbogengelenke (Facettengelenke) verbinden zwei benachbarten Wirbeln miteinander und ermöglichen neben den Bandscheiben, Bändern und Muskeln die dreidimensionale Beweglichkeit der Wirbelsäule.

Text aus www.orthopaedie-bad-bentheim.de/behandlung-wirbelsaeule.php

Wirbelsäule Querschnitt

Kindliche Skoliose

Unter einer Skoliose versteht man eine Seitverbiegung der Wirbelsäule bei gleichzeitiger Rotation der Wirbelkörper. Bei der Untersuchung fällt beim Vorbeugetest ein Rippenbuckel oder Lendenwulst auf. In 80 Prozent der Fälle kann eine Ursache der Skoliose nicht gefunden werden (idiopathische Skoliosen).

Die Skoliose wird nach dem Erkrankungsalter eingeteilt. So spricht man von einer Säuglingsskoliose im ersten Lebensjahr, von einer infantilen Skoliose bis zum fünften Lebensjahr, einer juvenilen Skoliose von sechs bis zehn Jahren und einer Adoleszentenskoliose ab dem elften Lebensjahr. Am häufigsten ist die Skoliose bei Jugendlichen, wobei Mädchen etwa viermal häufiger betroffen sind als Jungen. Bei den meisten Skoliosen ist die Brustwirbelsäule (thorakal) betroffen mit einer Seitverbiegung nach rechts. Je nach Ausprägung der Krümmung, die sich in einer Röntgen-Ganzaufnahme der Wirbelsäule messen lässt, richtet sich die Therapie in unserer Klinik.

Ambulante Krankengymnastik wird bei einem Krümmungswinkel unter 20 Grad verordnet. Bei rascher Zunahme der Krümmung im Wachstum und Winkeln über 20 Grad empfehlen wir zusätzlich zur Krankengymnastik eine Korsetttherapie. Das Korsett sollte möglichst Tag und Nacht getragen werden. Voraussetzung für eine Korsetttherapie ist ein noch ausreichendes Wachstum des Kindes. Die Korsettversorgung erfolgt bei uns durch spezialisierte Orthopädietechniker, die über langjährige Erfahrungen mit der Anfertigung von Chêneau-Korsetten verfügen.

Konservative Rückenschmerzbehandlung

Rückenschmerz ist in Deutschland der häufigste Grund für einen Arztbesuch. Den größten Teil davon stellen  die degenerativen, das heißt durch Alterungs- und Verschleißprozesse bedingten  Wirbelsäulenbeschwerden. Hier liegt die Domäne der konservativen Wirbelsäulentherapie.

Für eine erfolgreiche und zielgerichtete Behandlung ist zunächst die  Akuterkrankung von der chronischen Erkrankung zu unterscheiden die danach patienten- und erkrankungsspezifisch auszurichten ist. Eine gute und auch für Nichtmediziner verständliche Darstellung der nationalen Vorsorgungsrichtlinien findet man unter www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de

Akute Lumbago (Hexenschuss)

Das häufigste Schmerzsyndrom stellt der sogenannter akute Kreuzschmerz dar, der zum Beispiel nach Heben einer schweren Last oder Fehlbewegung plötzlich auftritt. Durch  starke reflektorische Muskelverspannungen kommt es zu Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Neurologische Ausfälle wie Lähmungserscheinungen oder Taubheitsgefühl fehlen.

Die Therapie der Wahl ist grundsätzlich konservativ. Eine stationäre Behandlung ist nur in seltenen Fällen notwendig. Neben einer bedarfsgerechten Schmerzmedikation sind meist lokale Wärmeanwendungen und eine kurze Schonung (zum Beispiel Stufenbettlagerung) ausreichend.

Am wichtigsten ist nach modernen Erkenntnissen die möglichst rasche Aufnahme von Bewegung,unter Umständen auch durch krankengymnastische Anleitung (Rückenschule), und möglichst regelmäßige Rückenübungen.

Chronische Rückenschmerzen

Subakute (länger als sechs Wochen) beziehungsweise chronische (länger als zwölf Wochen) Beschwerden  haben als häufigste Ursachen degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule, die dann auch weiterer Diagnostik beim Facharzt und weiterführende Therapiemaßnahmen wie zum Beispiel Physiotherapie und Rückenschule bedürfen.

Zu den häufigsten Veränderungen gehören:
• Bandscheibenvorfälle /-vorwölbungen  mit und ohne
   Nervenkompressionssyndrom,
• segmentale Instabilitäten bzw. Wirbelgleiten (Spondylolisthesis),
• Wirbelgelenksarthrose (Spondylarthrose, Facettengelenksarthrose,
   ISG-Syndrom),
• Skoliose (Wirbelsäulenverkrümmung),
• Spinalkanalstenose (Enge im Wirbelkanal)

Diese Veränderungen treten oft kombiniert auf und zeigen fließende Übergänge. Die Wirbelsäulenabschnitte Hals-, Brust-, Lendenwirbelsäule und Kreuzdarmbeinfuge (ISG) sind dabei  unterschiedlich oft betroffenen.

Für jede Therapie ist eine umfassende und genaue Diagnostik (Befunderhebung) notwendig, neben der Untersuchung durch den Arzt sind weitere Untersuchungsmethoden erforderlich z.B. Röntgen, MRT (Kernspintomographie), CT (Computertherapie, laborchemische Untersuchungen. In der Regel erfolgt die Diagnostik und Behandlung  ambulant.

Ein stationärer Aufenthalt zur Schmerztherapie bzw. Stufendiagnostik kann unter anderem erforderlich werden, wenn
• alle bisherigen ambulante Therapiemaßnahmen versagen,
• schwere Nebenerkrankungen bestehen, die eine ambulante
   Behandlung nicht zulassen,  
• es zu einer akuten Verschlechterung kommt, die eine
   Notfallvorstellung erforderlich macht,
• eine Stufendiagnostik vor einem operativen Eingriff notwendig ist.
 

Vor einer stationären Aufnahme ist, außer in der Notfallsituation, die Vorstellung in unserer Wirbelsäulensprechstunde nötig. Sie dient der Einleitung, Planung und Prüfung bisheriger Untersuchungen, um eine effektive, patienten- und erkrankungsspezifische Behandlung zu erreichen.

Zu unserem Leistungsspektrum gehören im Rahmen der stationären konservativen Wirbelsäulentherapie:
• die medikamentöse Schmerztherapie,  auch in interdiziplinärer
   Zusammenarbeit mit der speziellen Schmerztherapie 
   betreut durch die Klinik für Anästhesie
• Minimalinvasive, wirbelsäulennahe Infiltrationstechniken,
   wenn erforderlich  auch bildwandler- gestützt bzw CT-gesteuert:
• Sakrale Infiltrationen
• Facettengelenks- und Kreuzdarmbeinfugen-Infiltrationen
• Periradikuläre (Infiltrations-)Therapie  (PRT)
• Abteilungsübergreifende Therapien:
• Physiotherapie (in Einzel- und Kleingruppentherapie)
• Bewegungsbad
• Elektrotherapie
• Lokale Wärmeanwendungen
• Manuelle Therapie / Chirotherapie
• Eine schmerzpsychologische Mitbetreuung im Bedarfsfall:
• Entwicklung von Strategien zur Schmerzverarbeitung und Bewältigung
• Erkennen psychischer Komorbiditäten (Depression, Angststörung) oder
   einer komplexen Schmerzerkrankung (Somatoforme Schmerzstörung,
   Somatisierungsstörung)
 

Verletzungen der Wirbelsäule - operative Therapie

Die Wirbelsäule als wichtigste tragende Struktur des Rumpfes, als Muskelansatz zur Bewegung und als Schutz des Rückenmarks wird vor allem bei Stürzen aus größerer Höhe - z.B. vom Pferd - oder bei Verkehrsunfällen verletzt, bei älteren Menschen mit geschwächter Knochenstruktur auch schon bei leichterem Fallen oder Tragen schwerer Gegenstände. Diese Verletzungen rufen immer starke Schmerzen und manchmal sogar Schäden an Rückenmark und Nervenwurzel mit Folge von Lähmungen hervor.
Ist die Stabilität der Wirbelsäule oder das Rückenmark bedroht, muss im Allgemeinen eine operative Stabilisierung erfolgen. Hierzu ist die korrekte Analyse der Verletzung durch Röntgenuntersuchungen und durch den Einsatz von Computertomografie und Kernspintomografie sowie Einschätzung der neurologischen Situation zeitnah notwendig.

Links ein gebrochener 6. Halswirbel, oben ein Berstungsbruch des 1. Lendenwirbels. Bei beiden Brüchen drücken die Fragmente der Hinterkante gegen das Rückenmark und verursachten neurologische Ausfälle, die bis zur Querschnittslähmung führen können. Dies konnten wir mit operativer Entlastung des Rückenmarks verhindern. Beide Patienten führen wieder ihr normales Leben.

Verletzungen der Wirbelsäule: Einfache Kompressionsbrüche

Bei einfacheren Kompressionsbrüchen, wie sie häufig älteren Menschen erleiden, werden lediglich die Endplatten Wirbelkörper eingedrückt. Oft kann man dann eine nicht operative Behandlung durchführen. Ist der Wirbelkörper aber stark zerstört oder durchsetzt die Bruchzone den gesamten Wirbelkörper, muss dieser stabilisiert werden, um starke Fehlstellungen und spätere Einschränkungen der Wirbelsäulenfunktion zu vermeiden. Im DIAKO wenden wir in solchen Fällen die sehr schonende Methode der Kyphoplastie oder Vertebroplastie an. Der Wirbel wird in Narkose mit Hilfe von Ballons, die über kleine Kanülen in den Wirbel eingeführt werden, wieder aufgerichtet und der so entstehende Hohlraum mit speziellem Knochenzement aufgefüllt, der den Wirbel innerhalb von Minuten aushärtet. Dieser ist dann sofort belastbar, so dass der Patient am selben Tag noch fast immer deutlich schmerzgemindert aufstehen kann. So kann heute eine langwierige Bettruhe, wie sie noch vor zehn Jahren Standard war, und die damit verbundene hohe Sterblichkeit vermieden werden. 

Kompressionsbruch des 2. Lendenwirbels mit verminderter Wirbelhöhe (rot) gegenüber dem gesunden Nachbarwirbel (blau).
Derselbe Wirbel nach minimalinvasiver Kyphoplastie mit wiederhergestellter Wirbelhöhe (grün). Der grüne Pfeil zeigt auf den hellen Knochenzement, der den Wirbel jetzt stabilisiert.Die 66-jährige Patientin konnte noch am Operationstag schmerzfrei aufstehen.

Verletzungen der Wirbelsäule: Wirbelbrüche nach Unfällen

Bei jüngeren Patienten, deren Wirbelbrüche oft von schweren Unfällen herrühren, zeigen sich häufiger zusätzlich Verletzungen der Wirbelbögen und Zerreißungen von Bändern oder der Bandscheibe. Hier reicht eine innere Zementierung des Wirbelkörpers nicht aus, sondern es muss nach Einrichtung des Bruches eine operative Stabilisierung mit Schrauben-Stab-Implantaten oder Wirbelkörperersatz vorgenommen werden. Nicht selten muss das Rückenmark oder Nervenwurzeln von darauf drückenden Knochenstücken befreit werden, um Lähmungen zu vermeiden oder günstig zu beeinflussen.

Wann immer es möglich ist, werden diese Stabilisierungen minimalinvasiv vorgenommen, also mit kleinen Schnitten und ohne Gewebeschäden zu verschlimmern. Im DIAKO haben wir mit diesen modernen Methoden in den vergangenen Jahren sehr gute Erfahrungen zum Nutzen unserer Patienten gemacht. Einen besonderen Stellenwert haben die Verletzungen der Halswirbelsäule, bei denen meist spezielle und kleinere Implantate und differenzierte Versorgungskonzepte mit Eingriffsmöglichkeiten vom Nacken oder vorderen Hals verwendet werden, da Lähmungen hier besonders bedeutsame, auch die Arme oder sogar die Atmung betreffende Auswirkungen haben.

Operative Stabilisierung der Halswirbelsäule mit vorderer Platte.
Operative Stabilisierung der Halswirbelsäule mit hinterem Schrauben-Stab-System.
Operative Stabilisierung der Halswirbelsäule mit hinterer Verschraubung .
Instabiler Lendenwirbelbruch mit Zerreißung des Wirbelbogens (roter Pfeil).rechts der anatomisch hergestellte Wirbel, der mit durch Längsträger verbundene Schrauben und additiver Kyphoplastie stabiliert wurde.
 

Verletzungen der Wirbelsäule: Wirbelkörperersatz

Bei einer hochgradigen Zerstörung oder Berstung des Wirbelkörpers und entsprechender Schädigung der angrenzenden Bandscheiben kann es notwendig werden, die Reste des Wirbelkörpers zu entfernen und einen Wirbelkörperersatz zu implantieren. Hierfür verwenden wir im DIAKO expandierbare Titankörper, die durch einen vorderen oder seitlichen Zugang eingebracht werden.
   
Im Bild links die komplette Berstung eines Wirbelkörpers (roter Pfeil) nach Sturz aus einem Baum mit drohender Quetschung des Rückenmarks (gelber Pfeil), rechts eine Stabilisierung durch Wirbelkörpersatz (roter Pfeil) und Schrauben-Stab-System.

Erwähnenswert ist weiter, dass es bei den schweren Verletzungen der Wirbelsäule häufig zu Begleitverletzungen von Extremitäten und besonders von Bauchorganen und Lunge kommt. In solchen Fällen einer Mehrfachverletzung (Polytrauma) steht ständig ein speziell geschultes Team aus Unfall-, Bauch- und Thoraxchirurgen sowie Internisten und Narkoseärzten bereit. Eine nach modernsten Gesichtspunkten 2014 neu gebaute  und leistungsfähigen Intensivstation dient der Weiterbehandlung.

Ein Wirbelkörper (roter Pfeil) ist nach Sturz aus einem Baum kompeltt geborsten. Es droht eine Quetschung des Rückenmarks (gelber Pfeil).
Am DIAKO wurde eine Stabilisierung durch einen Wirbelkörperersatz (roter Pfeil)und einem Schrauben-Stab-System vorgenommen.

Minimalinvasive Operationen an der Wirbelsäule

Im Bestreben der chirurgischen Fächer, Operationen mit immer kleineren Schnitten durchzuführen und Weichteilschäden im OP-Gebiet zu vermeiden ( Schlüssellochchirurgie ) hat die Wirbelsäulenchirurgie enorme Fortschritte gemacht. Dabei spielen die für den Patienten sichtbaren wesentlich kleineren Schnitte eigentlich eine kleinere Rolle als die Erhaltung der Muskulatur und deren Nervenversorgung.

Auch viele andere Operationen an der Wirbelsäule führen wir nach Möglichkeit minimal- oder wenig invasiv durch, wie Entlastungsoperationen der Nervenwurzeln oder des Rückenmarkkanals oder die mikroskopisch assistierte Entfernung von Bandscheibenvorfällen. Die hier zu Grunde liegenden Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten im DIAKO sind in den folgenden Kapiteln dargestellt.

Der Operateur und die instrumentierende Schwester verfolgen konzentriert das Steuern der Zieldrähte auf dem Röntgenschirm, tiefere Schnitte werden dafür nicht mehr benötigt.

Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule

Im Laufe des Lebens erfährt unsere Wirbelsäule massive Belastungen – bei schwerem Heben entstehen z.B. in der Bandscheibe Drücke, die den eines Autoreifen um ein Vielfaches überschreiten. Es ist also ganz natürlich, dass sich mit zunehmendem Alter Verschleißerscheinungen (Degeneration) einstellen. Gute Methoden zum Nachweis solcher Veränderungen sind neben der klinischen Untersuchung das Röntgen und die Kernspintomografie (MRT). Allerdings zeigen Untersuchungen, dass auch rückengesunde Menschen ab 50 gehäuft Bandscheibenvorfälle und andere Verschleißerscheinungen haben, ohne Beschwerden zu erleiden.

Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule sind also nur dann behandlungsbedürftig, wenn sie sehr starke oder länger anhaltende Schmerzen oder Nervenausfälle mit Lähmungen und Gefühlsstörungen verursachen. Nur wenn nichtoperative ( konservative ) Behandlungsmethoden keinen Erfolg erbringen, werden operative Maßnahmen erwogen (s. konservative Rückenschmerzbehandlung.

Bei therapieresistenten Bandscheibenvorfällen ( Discusprolaps ) oder bei Vorfällen, die durch Druck auf die Nervenwurzel Lähmungen verursachen, kann mit fast immer mikrochirurgisch ( mikroskopisch assistiert ) über kleine Schnitte der Vorfall entfernt und die Nervenwurzel wirksam entlastet werden. Große Vorfälle können unter Umständen zu akuten Lähmungen vieler Nervenwurzeln ( Caudasyndrom ) führen, was eine notfallmäßige operative Entlastung notwendig macht. Während an der Rumpfwirbelsäule vorwiegend vom Rücken aus operiert wird, kann an der Halswirbelsäule bei Bandscheibenvorfällen sehr weichteilschonend ein Bandscheibenersatz oder ein sogenannter Cage mit sehr guten Ergebnissen von vorn implantiert werden.
Auch Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke bei Arthrose infolge von Überlastung ( Facettengelenksarthrose ) oder Verdickungen der Bänder der Wirbelsäule können Nerven unter Druck geraten, im schlimmeren Fällen in Form der Verengung des Rückenmarkkanals ( Spinalkanalstenose ) mit der Folge der schmerzhaften sog. Schaufensterkrankheit oder Claudicatio spinalis. Auch hier kann meist mit minimalinvasiven im DIAKO die Verengung erweitert oder dekomprimiert werden, wobei die Beweglichkeit der Wirbelsäule fast immer vollständig erhalten werden kann.

Bei fortgeschrittenem Verschleiß kann es zu Instabilitäten der Wirbelsäule in Form von Gleitwirbeln (Spondylolisthesis ) oder sogar kompletten Verkrümmungen (Skoliose ) kommen. Hier muss – oft zusätzlich zur Dekompression – eine operative Stabilisierung, also eine Versteifung ( Fusion oder Spondylodese ) vorgenommen werden. Hierfür gibt es verschiedene Verfahren wie die vom Rücken aus vorgenommenen dorsale Fusion mit Schrauben und Längsträgern, dem Fixateur interne oder die von vorne durchgeführte ventrale Fusion mit Wirbelkörperersatz. Selbst bei Versteifungen mehrerer Wirbel kann die Funktion der Wirbelsäule für den Alltag des Patienten meist erhalten werden, viele Patienten können sich sogar aufgrund des Schmerzrückgangs besser bewegen, als vor der Operation. Die Entscheidung zu einer Versteifungsoperation wird aber meist erst nach Behandlungsversuch mit stationärer multimodaler Schmerztherapie und Stufendiagnostik und unter maßgeblicher Einbeziehung des Leidensdrucks des Patienten im Gespräch mit diesem getroffen.
 

Beispiel einer minimalinvasive Versteifung mehrerer Wirbelsegmente mit geringer Narbenbildung.
Bei dieserVersteifung konnte weitgehend die Bewegungsfähigkeit der Wirbelsäuleerhalten werden.

Tumorerkrankungen der Wirbelsäule

In der Behandlung von Krebserkrankungen hat die moderne Medizin erhebliche Fortschritte gemacht, was wir im DIAKO, das auch einen onkologischen Schwerpunkt hat, sehr direkt erleben. Weil viele Krebserkrankte glücklicherweise trotz Ausbildung von Metastasen noch viele Jahre leben können, ist die Zahl der Behandlung von Metastasen an der Wirbelsäule im DIAKO deutlich gestiegen.

Krebsmetastasen und Tumoren in den Wirbeln können den Knochen angreifen und so eine Instabilität verursachen. Bei ungünstigem Verlauf kann der Tumor auf Nerven und Rückenmark drücken und so zu Ausfällen bis hin zur Querschnittslähmung führen. Wir unternehmen dann eine sofortige Entlastungsoperation, in der wir Platz für die komprimierten Nerven schaffen und gleichzeitig die Stabilisierung durch geeignete Implantate vornehmen. In den meisten Fällen können wir so die Schmerzen der Patienten beherrschen und ihn im Fall von Lähmungserscheinungen wieder eine eigenständige Beweglichkeit verschaffen. Oft reicht auch eine minimalinvasive Stabilisierung durch Knochenzement (Kyphoplastie) aus.

Die dann häufig anstehende Tumorbehandlung wird im DIAKO unmittelbar nach der Operation Hand in Hand interdisziplinär mit den entsprechenden Kliniken und Zentren organisiert (z.B. in sogenannten Spezialzirkeln, den Tumorboards), so dass keine Zeit für unsere Patienten durch Organisation verloren geht, dies gilt natürlich auch für rehabilitative Maßnahmen.

Infektionskrankheiten der Wirbelsäule

Infektionserkrankungen der Wirbelsäule sind fast immer Entzündungen von Wirbelknochen und Bandscheiben durch Bakterien. Auch bei guter medizinscher Betreuung wird die Diagnose einer Wirbelentzündung (Spondylodiscitis) oft erst Monate nach deren Beginn festgestellt,  entsprechend spät werden die Patienten im DIAKO vorgestellt. Ist der Knochen noch nicht sehr stark angegriffen und die Entzündung noch nicht weit ausgebreitet, können wir ohne Operation mit Antibiotika therapieren, Methoden wie die monatelange Ruhigstellung im Gipsbett wenden wir nicht an.

Ist der Knochen der Wirbel schon sehr angegriffen und instabil oder drückt die Entzündung auf Nerven oder Rückenmark, muss rasch operiert werden: Wir entfernen operativ das entzündliche Gewebe, entlasten die Nerven und setzen stabilisierende Implantate ein, ähnlich wie bei Unfallverletzungen. Hat sich die Infektion schon in Bauch (Abdomen) oder Brustkorb (Thorax) ausgebreitet, so können wir durch interdisziplinäre Zusammenarbeit mit unseren Abdominal- und Thoraxchirurgen eine optimale Behandlung garantieren.

DIAKO Wirbelsäulenzentrum